သို့

          ဦးဆောင်ညွှန်ကြားရေးမှူး

          မြန်မာ့ရေနံဓာတုဗေဒလုပ်ငန်း

          လျှပ်စစ်နှင့်စွမ်းအင်ဝန်ကြီးဌာန

          နေပြည်တော်

                                                                              ရက်စွဲ ၊၂၀၁၇  ခုနှစ်           လ      ရက်

အကြောင်းအရာ။      ဒေသန္တရရေနံချက်လုပ်ခြင်းလုပ်ငန်း လုပ်ကိုင်ခွင့် လိုင်စင်လျှောက်ထားခြင်း

၁။ လုပ်ငန်းရှင်အမည်   ……………………………………………………………..

၂။ နိုင်ငံသားစိစစ်ရေးကတ်ပြားအမှတ်……………………………………………………………..

၃။ လုပ်ငန်းအမည်(ရှိလျှင်)             ……………………………………………………………..

၄။ တည်နေရာ/လိပ်စာ                   ……………………………………………………………..

၅။ အကျယ်အဝန်း/ဧက/စတုရန်းပေ  ……………………………………………………………..

၆။ ဆက်သွယ်ရန် ဖုန်း/ Fax / Email……………………………………………………………..

၇။ ချက်ဖိုအရေအတွက်                  ……………………………………………………………..

၈။ တစ်ရက်ချက်လုပ်မှုစွမ်းအား       ……………………………………………………………..

၉။ သိုလှောင်ကန်အရေအတွက်        ……………………………………………………………..

ပူးတွဲ

• နိုင်ငံသားစိစစ်ရေးကတ်ပြား(မိတ္တူ)
• စည်ပင်သာယာရေးကော်မတီ၏ လုပ်ငန်းလုပ်ကိုင်ခွင့်(မိတ္တူ)
• ပြည်နယ်/တိုင်းဒေသကြီး၏ ကန့်ကွက်ရန်မရှိကြောင်းထောက်ခံချက်(မိတ္တူ)
• သယံဇာတနှင့်သဘာဝပတ်ဝန်းကျင်ထိန်းသိမ်းရေးဝန်ကြီးဌာန၏ထောက်ခံချက်(မိတ္တူ)

(လျှောက်ထားသူ)

                                                                                လက်မှတ်…………………………

                                                                                အမည်     ………………………..